Tüp Bebek, tıbbi adıyla İn vitro fertilizasyon, evli çifte ait üreme hücrelerinin elde edilmesinden sonra vücut dışında döllenme işlemidir.

Tüp Bebek Uygulamasından Önce Yapılan Testler

Tüp bebek uygulamasına karar verildikten sonra, eşlere Sarılık (Hepatit B - Hepatit C), HIV(AIDS), VDRL gibi anne adayının gebeliğini etkileyebilecek hastalıkların testleri yapılır. Adetin 3. günü üremeyle ilgili hormonlara (FSH, LH, Prolaktin, Estradiol) bakılır. Son altı aydan daha eski tarihli olmamak koşuluyla rahim filmi (Histerosalpingografi) istenir. HSG özellikle rahim içi üreme kanallarının görüntülenmesi ve bilgi edinilmesi açısından önemlidir. Rahim ağzından renkli bir sıvının içeri verilmesini takiben çekilen film, kanalların tıkalı olup olmadığını ve rahim içi kavitenin düzgün olup olmadığını gösterir. Kişiden kişiye değişiklik göstermekle beraber ağrı eşiği düşük olanlar için hafif anestezi altında çekilmesi uygun olabilir.

Rahim içinin değerlendirilmesinde kullanılan bir diğer yöntem histeroskopidir. Çok özel bir mini fiberoptik teleskop ile rahim içine girilerek rahim kavitesi incelenir. Gerektiği taktirde küçük cerrahi müdahaleye olanak veren bu uygulama anestezi altında yapılabilir.

Tanı ve tedavi amacıyla kullanılan bir diğer yöntem olan laparoskopiise, aynı şekilde genel anestezi altında, göbek altından açılan küçük bir delikten sokulan bir teleskop ile üreme organlarını incelemeyi sağlar. Karın içi yapışıklığı, yumurtalık kisti, küçük myomlar ve endometriyozis gibi sorunlar varsa da aynı anda tedavi edilir.

YUMURTALIKLARIN UYARILMASI

Her hasta, yaşı, yumurtalıklarının cevap kapasitesi, hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre değerlendirilir ve tedavi buna göre planlanır. Her protokolde değişik olmakla birlikte en sık kullanılan tedavi protokolüne göre tüp bebekte öncelikle beyinden salgılanan hormonlar baskılandıktan sonra yumurtalıklar uyarılır.

Hormonların Baskılanması: Öncelikle yapılması gereken yumurta üretimini sağlayan hormonların belli bir temel düzeye getirilmesidir. Bu amaçla genel olarak adetin 21. gününde veya 2. gününde hormonları baskılayacak ilaçlara başlanır. Bu hormonlar cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir. Baskılama süresi, hastalar arasında farklılık göstermekte olup 1 ile 3 hafta arasındadır. Baskılayıcı tedaviyi takiben kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi sonucunda uygun kriterler tespit edilirse, yumurta gelişimini uyaracak hormon tedavisine başlanır. Bununla birlikte programa katılan hastaların % 5 kadarında bu dönemde hormonlar baskılanamadığı için hastalar programı bırakmak zorunda kalabilirler. Bu hastalar daha sonraki bir dönemde tekrar programa katılabilirler.

Yumurtalıkların Uyarılması: Hormon düzeyleri istenilen seviyeye gelmiş olan hastalarda, daha çok yumurta ve embriyo elde ederek gebelik şansını artırmak için, günlük ya LH+FSH kombinasyonu yada sadece FSH içeren hormon preparatları cilt altına veya kas içine uygulanabilir. Yumurta gelişimini uyarıcı ilaçların başlanmasını takiben hastalar seri kontrollere çağırılırlar. Kontroller başlangıçta daha uzun aralıklar ile yapılırken yumurta gelişimi belli seviyeye ulaştıktan sonra günlük kontroller gerekebilir. Bu kontrollerde yumurta gelişimi ve salgılanan hormon düzeylerine göre ilaç dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişim süresi hastadan hastaya değişmekte olup, bu süre yaklaşık olarak 1 ile 3 hafta arasındadır. Programa katılan hastaların %10 kadarında uygun yumurtalık cevabı olmadığı için program iptal edilebilir.

Foliküllerin çatlatılması: Takipler sonucunda folliküller istenilen sayı ve büyüklüğe ulaştığında ve rahim içi dokusu yeterli kalınlığa eriştiğinde hastalara foliküllerin çatlamasını sağlayacak hCG hormonu içeren iğneler yapılmaktadır. Genellikle hCG saat 20.00’den sonra yapılmaktadır. Bu işlemi takip eden 36-40 saat içerisinde folikül çatlayacak ve içlerindeki yumurta hücreleri üreme kanallarına atılacaktır. Tüp bebek işleminde amaç iğne yapıldıktan sonraki 34-35. saatte, foliküller çatlamadan önce, yumurta toplama işlemi gerçekleştirilerek elde edilen yumurta hücrelerinin labaratuvar ortamına ulaştırılmasını sağlamaktır. Bu amaçla iğne yapıldıktan sonraki yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmelidir.

Hastaların çok az bir bölümünde yumurtalıkların aşırı uyarılması sonucu karında şişlik, kusma, ağrı gibi şikayetler olabilir. Ovaryen Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) denilen bu sendroma ait yakınmalar olduğunda ilgili doktor haberdar edilmelidir. Özellikle polikistik over hastalığında bu şikayetlerin görülme sıklığı fazladır. Şikayetler hafif, orta ve şiddetli olmak üzere üç gruba ayrılır. Yumurtalıklar normalden büyüktür. Karın içine sıvı birikmesi, hatta göğüs kafesinde sıvı birikmesi olabilir. Bu da ağrıya yol açar. Özellikle şiddetli ağrı, bulantı, bazen solunum güçlüğünün eşlik ettiği ağır vakalar çok nadir görülebilmektedir. Hastane bakım ve tedavisi gerekebilir. Bu şikayetler hastanın yakın takibiyle, dikkatli ilaç seçimiyle önlenebilir.

YUMURTA VE SPERM TOPLANMASI

Yumurta toplama işlemi ameliyathane ortamında steril şartlarda yapılmaktadır. Hastanın istemine bağlı olarak genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Bu durum önceden kararlaştırılmalıdır. İşlemden önceki akşam saat 24.00’den itibaren ağız yoluyla yiyecek, içecek ve sigara almamak gerekmektedir.

Yumurta toplama işleminde, vaginal ultrasound altında bir iğne yardımıyla içinde yumurta bulunan foliküler sıvı aspire edilmektedir.  Bu uygulamadan sonra oluşabilecek kasık ağrısı için günde 2-3 tablet parasetamol ihtiva eden bir ilaç alınmasında sakınca yoktur. İşlem bittikten sonra bir süre sulu gıdalar ile beslenilir. Yaklaşık 1 saat sonra taburcu olunabilir.

Aynı gün mastürbasyon ile steril kaba alınan meni laboratuara iletilir. Özel yöntemler ile muamele edilerek yıkanır ve işlemlerden geçirilir.

IVF VE MÄ°KROENJEKSÄ°YON (ICSI)

Toplanan yumurtalar arasından laboratuvarda kullanılabilecek durumda olanlar seçilir ve özel besi yerleri içine yerleştirilir. Yumurtalar yaklaşık 2-3 saat burada bırakılır.

İn Vitro Fertilizasyon (IVF): Alınan her yumurtanın laboratuvar tarafından belirlenen yöntemlerle spermler ile birarada bırakılması ve dişi ile erkek döl hücrelerinin birbirini döllemesi olarak tanımlanır. Yumurtaların döllenip döllenmediğinin kontrolü işlemden 16-24 saat sonra yapılır. Bu yöntem ile elde edilen embriyolar gelişimlerinin en uygun olduğu düşünülen dönemde rahim içine yerleştirilir.

İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (Mikroenjeksiyon-ICSI): Şiddetli erkek kısırlığı tedavisi için geliştirilmiş bir yardımcı üreme tekniğidir. Sayı, hareketlilik ve şekil bozukluğu olan spermlerin kendiliğinden yumurtaları döllemesi mümkün olmamaktadır.

Bu yöntemde mikropipetler yardımı ile mikroskop altında spermin yumurta içine direkt olarak enjekte edilerek yumurtayı döllemesi amaçlanmaktadır. Böylece bir anlamda zorla döllenme sağlanmaktadır. Erkeğin menisinde spermin bulunmadığı durumlarda epididimal kanal veya testislerden (yumurtalıklardan) elde edilen spermler kullanılarak da mikroenjeksiyon yapılabilir.

Mikroenjeksiyon yönteminde normal yollar ile yumurtayı dölleme yeteneği olmayan spermler kullanıldığı için, gebelik elde edildiğinde bu durumun bebekte anormallik oluşturup oluşturmayacağı araştırılmalıdır. Yapılan incelemelerde mikroenjeksiyon yöntemiyle doğan bebeklerde anomali oranının artmadığı fakat seks kromozom anomalilerinde yaklaşık 2 kat artış olduğu gözlenmiştir. Erkekte sperm azlığına neden olan bu genetik bozukluğun, doğacak erkek bebeğe taşınması mümkündür. Bu durum erkek çocuğun yetişkinlik döneminde sperm üretim bozukluğuna yol açabilir. Bu amaçla gebeliğin 4. ayında amniosentez yapılarak özellikle şiddetli erkek infertilitesi olan çiftlerde seks kromozom anomali riski araştırılabilmektedir.

Günümüzde, daha önce tedavisi olmayan ağır erkek infertilite vakalarında mikroenjeksiyon ile başarılı bir tedavi metodu uygulanmasına rağmen, başarıyı belirleyen en önemli faktör kadının yaşı ve elde edilen yumurtaların kalitesidir. 35 yaş ve üzeri kadınların yumurtalarında kromozom anomalisi oranı artmakta, bu durum verilen embriyoların implante olmasını (rahim duvarına tutunma) ya da gebelik oluşmuş ise bu gebeliğin düşükle sonlanması riskini artırmaktadır.

Bazı kadınlarda ise yaştan bağımsız olarak yumurtalık kapasitesi azalmış olup az sayıda ve kötü kalitede elde edilen yumurtalarda döllenme sorun olmakta ve kötü embriyo kalitesi elde edilmektedir.

EMBRÄ°YO TRANSFERÄ°

Döllenme başarılı ise ve embriyo gelişimi gerçekleşirse, 3, 4 veya 5 gün beklenip ardından embriyolar ince bir katater aracılığıyla rahim içine yerleştirilir. 5. gün yapılan transfere blasokist transferi denir ve başarısı daha iyidir.

Embriyo transfer işlemi basit ve ağrısızdır, anestezi gerektirmez. Transfer edilecek embriyoların sayısı kadının yaşı ve gelişen embriyoların kalitesine göre değişmektedir. Tüp bebek işlemlerinde yüksek çoğul gebelik oranının yüksek olması nedeniyle en uygun sayıda embriyonun transferi sağlanmalıdır.

Transfer işleminden sonra yarım saatlik bir dinlenme yeterlidir. Taburcu olunduktan sonraki 48 saat boyunca oda istirahati önerilir. Daha sonra normal yaşantıya dönülebilir. Embriyo transferi sonrasında, lekelenme tarzında kahverengi akıntılar olabilir. Bu tamamiyle işleme bağlı olup, hastaların paniğe kapılması gereksizdir. Bununla birlikte karında şişlik, bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi şikayetler var ise ovaryen hiperstimülasyon sendromu denilen vücudun hormon preparatlarına verdiği aşırı duyarlılıktan kaynaklanabilecek bir sorun söz konusudur. Bu durumda hemen doktor ile görüşülmesi gerekmektedir.

Transferi takip eden 10. ve 12. günde kanda gebelik testi yapılması istenir. Hastaların adet görmeleri halinde bile bu testin yapılması istenmektedir. Çünkü vaginal kanama gebelik olmadığı anlamına gelmez. Gebelik testinin şüpheli çıktığı durumlarda takip eden 2. günde testin tekrarlanması istenir. Gebelik testi sonucu netleşinceye kadar cinsel ilişki önerilmez. Gebelik tespit edilen hastaların, 10 gün sonra gebelik kesesinin görüntülenmesi için ultrasonografik muayenesi şarttır. Kalp atışı görülünceye kadar gebelik klinik açıdan oluşmamış kabul edildiğinden hastanın yaklaşık 10 gün sonra ikinci bir ultrasonografik kontrolü uygundur. Önerilen ilaçlar dışında ilaç kullanımı gerektiğinde önceden bilgi verilmesi, radyasyon yönünden riskli alanlarda bulunulmaması ve tedavinin başladığı günden itibaren kesinlikle sigara içilmemesi önerilir.

Tedavi gebelikle sonuçlanmaz ise, yeni bir tedaviye başlamak için en az 2-3 ay beklenmelidir.

ASSISTED HATCHING (RAHİM İÇİNE TUTUNMAYA YARDIMCI OLMA-TRAŞLAMA)

Yumurta hücrelerinin dışında zona pellucida denilen koruyucu bir zar mevcuttur. Bu zar normalde embriyo gelişimi ile incelir ve embriyonun rahime tutunması sırasında tamamen kaybolur. Bazı embriyolarda normalden daha kalın olabilen bu zarın inceltilmesi veya delinmesi işlemine ‘assisted hatching’ denilmektedir. Bu uygulama gebelik şansını %10 kadar artırmaktadır.

Merkezimizde bulunan laser sistemi ile bu işlem en kısa süre ve en zararsız şekilde uygulanmaktadır.

Çok düşük dozda laser ışını gönderilerek zarda istenilen büyüklük ve genişlikte delik açılır. Ayrıca biyopsi yapılması gereken olgularda zar tamamen delinir. Embriyoya en az zarar veren ve dışarıda kalma süresi en kısa olan bu yöntem en çok tercih edilendir. Sistemin uygulanabilirliği çok kolay olmasına rağmen çok dikkat isteyen bir işlemdir. Dondurulup çözülen embriyolara da laser yardımıyla delik açmak gebelik oranını artırmaktadır.

Ayrıca son yıllarda, 35 yaş üstü anne adaylarında veya geçirilmiş başarısız uygulamalarda da kullanımı söz konusudur.

KRÄ°YOPREZERVASYON

Hastalardan elde edilen ve transfer edilmeyen embriyoların yine hastaların onayıyla dondurularak saklanması işlemidir. Hastaların gebe kalamaması veya daha sonra tekrar çocuk istemeleri durumunda kendilerinin olan ve dondurularak saklanan embriyolar çözülerek transfer edilebilir. Dondurulmuş embriyo transferi ile kadın hastanın yoğun hormon tedavisi almasına ve yumurta toplanması işlemine erkek hastanın da tekrar sperm vermesine gerek kalmaz. Hastalara yalnızca, transfer öncesi rahim iç dokusunu hazırlamaya yönelik ilaçlar verilir. Buna rağmen tüm embriyolar dondurulma/çözülme işleminden sonra sağ kalmayabilir. Bu yüzden dondurulmuş (kriyoprezerve) embriyo transferinden sonraki gebelik oranları normal embriyo transfer oranlarından biraz daha düşük olacaktır.

Dondurulup çözülen embriyo gebeliği, iyi donanımlı bir merkezde dondurulmadan yapılan sikluslardaki gebeliklere benzerdir. Bunun için embriyo dondurma ve çözme işlemi çok dikkatli yapılmalıdır. Kullanılan dondurma sıvıları yoğunlukları giderek artacak şekilde yapılmıştır. Bu sıvılar yardımıyla embriyonun içerisindeki su yavaş yavaş alınır, yerine donma sırasında genişleyerek zarın parçalanmasına neden olmayan bir madde geçer. Bu aşama embriyoya en az zararı verecek şekilde, belli ısıda ve sürede kademeli olarak yapılır. Bekleme süresi tamamlandığında embriyoların bulunduğu tüp veya dondurma çubuğu dondurucu alete yerleştirilir. Bu cihazın kalite ve kapasitesi de sağlıklı dondurmanın gerçekleşmesi için çok önemlidir. Dondurma programı embriyolog tarafından belirlenerek cihaza kaydedilir, buna göre program başlatılır. Prensip olarak ısı yavaş yavaş - 30ºC’ye kadar düşürülür, bundan sonra daha hızlı bir şekilde -150ºC’ye indirilir. Donmuş olan embriyolar, içerisinde sıvı azot olan saklama kaplarının içerisine konur ve -196ºC de saklanır.

Çözme sırasında herhangi bir cihaz kullanılmaz. Dondurma sırasında kullanılan kimyasal sıvılar bu defa ters sırayla hazırlanır. Oda ısısına gelen embriyolar en yoğun sıvıya alınır. Gene bekleme süreleri dikkatlice takip edilerek tekrar vücut ısısı olan 37ºC ye getirilen embriyolar gazlı-nemli sıcak enkübatörlere konur. Dondurulduğu zamandaki gününe ve sayısına göre ya aynı gün transfer edilir ya da 1- 2 gün takip edilerek bölünmeye devam eden kaliteli embriyolar seçilerek kullanılır. Merkezimizde genel olarak bu yöntem tercih edilmektedir. Bölünme ve kalite ne kadar iyi ise gebelik şansı o kadar fazladır.

Dondurma ve çözme işlemi embriyo için aşırı hasar verici olabilir. Bu sırada dayanıksız embriyolar daha çok hasar görebilir. Ender olarak çözüldükten sonra hiç kaliteli embriyo kalmayabilir. Bu durumda embriyo transferi iptal edilir.

Ayrıca over dokusu veya tanı amaçlı cerrahi yöntemle elde edilen sperm dokusu daha ileride kullanılmak üzere dondurulabilir. Sperm dondurma işlemi, genellikle tanı amaçlı biyopsilerden elde edilen örneklerin dondurulması ile olduğu gibi, bazen kanser nedeniyle uygulanacak tedavi öncesi, daha sonra hastanın kendisine kullanılmak üzere sperm ihtiva eden testis dokusunun dondurularak saklanması şeklinde de olmaktadır.

BAÅžARI ORANLARI

Tüp Bebek Merkezlerinin başarı oranları birçok faktöre bağlıdır. Her merkezin hasta profili ve tedavi şekilleri değişik olduğundan merkezler arası başarı oranlarını karşılaştırmak yanlıştır. Programa katılan hastaların problemleri ve siklus başına transfer edilen embriyo sayısı programın başarı istatistiklerini etkiler. Ayrıca ufak rakamlar üzerinde hesaplanan istatistikler doğru değildir.

Tüp Bebek Merkezlerinin başarı oranları zamanla değişebilir ve istatistikler programın şu anki oranlarını göstermeyebilir. Gebelik oranının ve canlı doğum oranının tanımlarını anlamak önemlidir. Örneğin, %40 gebelik oranı kadınların % 40'ının eve bebek getirdiği anlamına gelmez. Gebelik her zaman canlı doğumla sonuçlanmaz. Ayrıca gebelik teriminin birçok anlamı vardır.

IVF'ten sonra biyokimyasal gebelik sıkça görülen bir durumdur. Bu tür gebelik bebeğin kalp atışlarının görülme zamanı gelinceye kadar düşük ile sonuçlandığından kan ve idrar tahlillerinde kesinleştirilmiş olmasına rağmen ultrasonla doğrulanmamış gebeliktir.

Klinik gebelik ise ultrasonla görülen fakat yine de ileride düşükle sonuçlanabilen bir gebeliktir.

Bu yüzden değişik merkezlerin gebelik oranlarını karşılaştırırken ne tür gebelikten bahsedildiğini bilmek önemlidir. Çiftlerin çoğu, merkezin canlı doğum oranını, yani IVF siklus başına canlı bebek doğurmanın ihtimalini merak ederler. Gebelik oranları ve özellikle canlı doğum oranları kadının yaşı gibi faktörlere de bağlıdır.

Başlanmış her IVF siklus başına canlı doğum oranları:

* 35 yaş altında kadınlarda %30-35,

* 35-37 yaş arası kadınlarda %25,

* 38-40 yaş arası kadınlarda %15-20 ve

* 40 yaşını geçmiş kadınlarda %6-10'dır.

Bu oran dünyadaki birçok merkezlerin de ortalamasıdır.